病历书写规范

病历书写规范

### 病历书写规范

病历作为医务人员记录患者医疗活动的重要文件，不仅是医疗质量评估的基础，更是解决医疗纠纷的关键证据。其书写规范性和准确性至关重要。本文将详细介绍病历书写的基本规范，以确保病历的质量和法律效应。

一、病历定义与内容

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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历（标签：病历定义）。门（急）诊病历涵盖病历首页、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等；住院病历则包括住院病案首页、入院记录、病程记录、各类同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。

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病历的书写是通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并进行归纳、分析、整理而成。这一过程要求医务人员具备丰富的专业知识和严谨的工作态度。

二、病历书写的基本要求

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标签：书写材料：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，复写病历资料可使用蓝或黑色圆珠笔。计算机打印的病历必须符合病历保存要求，以确保病历的持久性和可读性。

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标签：书写语言与术语：病历书写应以中文为主，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。书写时须规范使用医学术语，保证文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

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标签：错误更正：病历书写过程中发现错字时，应用双线划去错字，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间和修改人签名，严禁刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹。上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。

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标签：签名与时间记录：病历必须按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员书写的病历须经注册医务人员审阅、修改并签名。病历书写应使用阿拉伯数字记录日期和时间，采用24小时制。

三、病历的具体书写内容与规范

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门（急）诊病历

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门（急）诊病历首页应包含患者的基本信息，如姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等（标签：门急诊病历首页）。病历记录分为初诊和复诊，初诊记录需包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等；复诊记录则需记录就诊时间、科别、病史更新、必要的体格检查和辅助检查结果等。

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急诊病历的就诊时间应具体到分钟，确保时间记录的精确性。门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，对于抢救危重患者的记录，应按照住院病历抢救记录的要求执行。

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住院病历

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住院病历内容更为详尽，包括住院病案首页、入院记录、病程记录等（标签：住院病历内容）。入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并进行归纳分析形成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成，再次或多次入院记录亦同。

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入院记录的具体内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史（女性患者包括月经史）、家族史等。现病史需详细记录患者疾病的发生、演变及诊疗情况；既往史涵盖患者的健康及疾病史；个人史需记录患者的生活习惯、职业环境等可能影响健康的信息；家族史则需了解患者家族中是否有类似疾病或遗传倾向。

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体格检查部分应按照系统循序书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况，以及各系统的具体检查情况。辅助检查指入院前与本次疾病相关的检查及其结果，应详细记录检查时间和结果，注明检查机构名称及检查号。

四、知情同意书的书写

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对于需要取得患者书面同意方可进行的

人们很难接受与已学知识和经验相左的信息或观念，因为一个人所学的知识和观念都是经过反复筛选的。协律网关于病历书写规范介绍就到这里，希望能帮你解决当下的烦恼。